Запишитесь на прием Запишитесь на прием "*"обозначает обязательные поля Ваши контактные данныеФамилия*Имя*Название*ВыберитеМиссис.Мистер.Дата рождения* День Месяц Год Телефон*E-mail* Введите email Подтвердите email Страхование* Allianz Care / Antaé Evasan Другое страхование Sans assurance Номер полиса*Nom de l'assurance*Причина назначенияВаша встречаТип назначения* Медицинские консультации Терапевтические консультации Контрольная проверка Медицинские восстанавливающие терапии Вы можете подтвердить эту форму. Мы свяжемся с Вами в ближайшее время, чтобы сообщить о наличии свободных мест. Вы можете проверить эту форму. Пожалуйста, свяжитесь с нами по электронной почте info@srmc.ch или по телефону +41 21 963 88 88.Vous pouvez valider le présent formulaire. Nous allons prendre contact avec vous prochainement pour vous informer de nos disponibilités.Планируйте встречу*Планируйте встречу*ВалидацияЗащита данных* Я подтверждаю, что прочитал и принимаю политику конфиденциальности.Общие положения и условия* Я подтверждаю, что прочитал и принимаю условия и положения.CommentsЭто поле используется для проверочных целей, его следует оставить без изменений.
